Paratiroid bezler, tiroid bezinin hemen arkasında, komşuluk dışında tiroid bezi ve fonksiyonuyla ilişkisi olmayan, temel olarak vücutta kalsiyum metabolizmasından sorumlu bezlerdir. Parathormon (PTH) denilen bir hormon salgılarlar.
Hiperparatiroidizm, paratiroid bezlerinin en sık görülen bozukluğudur. Paratiroid bezi veya bezlerinin normalden fazla Parathormon (PTH) üretip salgılamasına neden olan durumlara hiperparatiroidizm denir.
Kanda parathormon (PTH) düzeyinin yüksekliği, hiperparatiroidi tanısını temel olarak koydurur. Ancak fonksiyonel olarak kan kalsiyum düzeyi ve düzeltilmiş kalsiyum düzeyi de yüksek olmalıdır. Bununla birlikte fonksiyonel olarak tedavi yani ameliyat edilebilmeleri için tanımlanmış uluslararası kriterleri sağlaması gerekir. Kriterlere uymayan hastalarda, hastanın durumuna göre ek tetkikler gerekebilir.
Paratiroid görüntüleme yöntemleri, ultrasonografi (USG) ve MIBI sintigrafisi paratiroid bezlerin görüntülenmesi için ana tanı yöntemleridir. Sintigrafinin çeşitleri ve ileri düzeyde bilgisayarlı tomografi ile birleştirildiği sintigrafik yöntemler de vardır. Bunlara ek olarak, 24 saatlik idrarda kalsiyum atılımını ölçmek, kemik dansitometrisi veya kemik grafileri ile kemiklerin eridiğini (osteoporoz) göstermek vb ek tetkikler gerekebilir.
Hiperparatiroidinin nedenini bulmak için de ek tetkikler gerekebilir. Kalsiyum metabolizma değişikliklerinin etkilediği organlar için ek tetkikler de gerekebilir (üriner sistem USG, karın USG gibi).
Hiperparatiroidi hiçbir nedene bağlı olmaksızın ya da günümüz yöntemleri ile saptayamadığımız bir nedenle, paratiroid bezi veya bezlerinin kendiliklerinden bez yapısının adenoma veya kansere dönüşerek çok çalışması nedeniyle olabilir. Bu durumda kesin etiyolojik neden belli değildir. Paratiroid bezinin çok çalışmasının nedeni belli ise “sekonder hiperparatiroidi” adını alır.
Hiperparatiroidizm etiyolojik faktörler de göz önüne alınarak temel olarak ameliyatla yani cerrahi yöntemlerle tedavi edilir. Etkilenen bez veya bezler cerrahi teknik farklılıklarla ameliyatla çıkarılır. Bazen hastanın özelliklerine, yandaş hastalıklarına veya ameliyat yapılamadığı durumlara göre medikal (ilaç tedavileri) tedaviler uygulanması gerekebilir.
Hiperparatiroidizm;
olmak üzere üç formda ortaya çıkar.
Primer hiperparatiroidi, PTH’ un artmış üretimi sonucu gelişir. Kalsiyum tarafından baskılanmayan otonom bir artış vardır. Sıklıkla yüksek saptanan kalsiyum seviyesinin araştırılması sonucu saptanır. Sıklıkla 50 yaş üstü, şikayeti olmayan kadınlardır.
En sık neden “adenom” lardır (%80-90). İyi huylu aşırı hormon üreten oluşumlardır. Genellikle tek bir bezde olur, ama % 20 oranında iki paratiroid bezinde ortaya çıkar.
%10 -15 “Hiperplazi”ler nedeniyle PTH yükselir. “Paratiroid Hiperplazi” farklı hastalık grupları nedeniyle oluşabilir birden çok bezi ilgilendirir. Paratiroid kanserleri, %1-2 oranında ve nadir görülen durumlardır.
Primer hiperparatiroidinin kesin nedeni belli değildir:
Kanda kalsiyum ve parathormon (PTH) düzeyinin yüksekliği, ultrasonografi ve MIBI sintigrafisi ile paratiroid bezlerin görüntülenmesi ana tanı yöntemleridir. Büyümüş adenom halini almış bez USG ve sintigrafi ile görüntülenemezse daha ileri görüntüleme yöntemleri, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans görüntüleme gibi gerekebilir. Ya da bunların değişik varyantları tanıda, bezin yerleşimini belirlemek için kullanılabilir.
Bunlara ek olarak 24 saatlik idrarda kalsiyum atılımını ölçmek, magnezyum, fosfor, D vitamini düzeylerine vb bakmak; kemik dansitometrisi veya kemik grafileri ile kemiklerin eridiğini (osteoporoz) göstermek vb ek tetkikler gerekebilir.
Primer hiperparatiridinin tedavisi cerrahidir. Yani hastalığın temel tedavisi ameliyattır. Paratiroid adenomunun çıkarılması gerekir ve iki yöntemle yapılabilir. Standart yöntemde, boyun açılarak boyun bölgeleri araştırılır, tüm paratiroidler gözlenir, hastalıklı olan paratiroid bezi çıkarılır.
Hasta paratiroid bezini tanımak için deneyimli bir cerraha ihtiyaç olduğu unutulmamalıdır. Minimal invaziv yöntemle parartiroid adenom ameliyatında ise, adenomun olduğu tarafta yapılacak maksimum 3 cm’ lik bir cilt kesisinden paratiroid adenomu bulunur ve çıkarılır. Bu işlem ayrıca bir deneyim gerektirir.
Hangi yöntemle, nasıl bir ameliyat yapılacağına, hangi yöntemin o hasta için en uygun olacağına, deneyimli bir paratiroid cerrahı (genel cerrahi/ endokrin cerrahi uzmanı),hastanın hastalığının durumuna, paratiroidin yerleşimine, görüntüleme yöntemlerine göre karar verir.
Paratiroid ameliyatlarının başarısı: Cerrahın deneyimine, tanının kesin olmasına, görüntüleme ile bezin yerinin doğru saptanmasına, ameliyat sırasında çıkarılan bezin doğrulanmasına ve hızlı parathormon ölçümü ile bezin fonksiyonel olarak çıkarıldığının da gösterilmesine bağlıdır.
Sekonder hiperparatiroidi sıklıkla kronik böbrek yetmezliği olan, düzenli diyaliz programında olan hastalarda karşılaşılan bir durumdur.
Ana problem kalsiyum yüksekliği ve bunun yarattığı belirti ve bulgular olduğu için, sekonder hiperparatiroidi, primer hiperparatiroidi ile aynı belirtileri gösterir. Ancak yol açan hastalığın belirtileri ve hastalığın uzun zamandır devam etmesi nedeniyle bu belirti ve bulgular daha şiddetli olabilir.
Sekonder hiperparatiroidi, tanı yöntemleri de primer hiperparatiroidi ile aynıdır. Sebep olan hastalık nedeniyle ek tetkikler gerekebilir, ancak görüntüleme yöntemleri primer hiperparatiroidi ile aynıdır. USG, sintigrafi, gereğinde bilgisayarlı tomografi ve MRI ve ek tetkikler hastanın durumuna göre yapılabilir.
Sekonder hiperparatiroidi tedavisinde, asıl amaç hastalığa yol açan nedenin ortadan kaldırılmasıdır ve tedavi yöntemi etiyolojik hastalıkla ve hastanın durumuyla da ilişkili farklılıklar gösterebilir.
Kronik böbrek yetmezliği gibi düzeltilemeyecek (hasta böbrek tranplantasyonuyla böbrek fonksiyonlarını yeniden kazanamayacaksa) veya çok ilerlemiş durumlarda (bezler otonomi kazanıp kendi kendilerine fazla çalışmaya başlamışlardır) cerrahide 4 bezin çıkarılması ve uygun bir parçanın yeniden vücuda yerleştirilmesi (ototransplantasyon),3,5 bezin çıkarılması 0,5 bezin yerinde bırakılması gibi çeşitli cerrahi yöntemler uygulanabilir.
Her yöntemin kendine özgü teknik detayları vardır. Ameliyat edilemeyecek durumdaki hastalara kalsiyum düşürücü ilaç tedavileri denenebilir.
Sekonder hiperparatiroidide paratiroid bezlerini uyaran etken ortadan kalktıktan sonra bile (örneğin kronik böbrek yetmezliğinin böbrek nakili/transplantasyon ile düzeltilip, böbrek fonksiyonları normale gelmesine rağmen) paratiroid bezlerinin kendi başlarına otonom çalışarak, fazla hormon salgılayıp, kan kalsiyum seviyesinin yüksekliğinin ve belirtilerin devam etmesine tersiyer hiperparatiroidi denir.
Tersiyer hiperparatiroidide belirtiler ve bulgular, primer ve sekonder hiperparatiroidi ile aynıdır. Çünkü temel etken parathormon yüksekliğinin vücutta kalsiyum metabolizmasını bozması, kalsiyum yüksekliği ve bunun neden olduğu durumlar nedeniyledir. Sadece hiperparatiroidinin ortaya çıkma nedeni değişmiştir.
Genellikle kronik böbrek yetnezliği ve böbrek transplantasyonu sonrasında ortaya çıksa bile sekonder hiperparatiroidideki gibi, paratiroid bezlerde hiperplazi veya adenomlar ve bezlerin hemen hepsinde büyüme ile seyrettiği için, sekonder hiperparatiroidide kullanılan ameliyat yöntemleri ile tedavi edilirler.
Sekonder hiperparatiroididen farklı olarak ilaçla tedavi edilemezler; çünkü kalsiyum yüksekliği ve hiperparatiroidi transplante edilen böbreği de bozabilir. Transplante böbreğin kaybına neden olabilir. Ameliyat ilk ve tek seçenek olabilir.
Hiperparatiroidizm ameliyatı, hiperparatiroidiye neden olan duruma göre, hastalıklı bezin çıkarılması (paratiroid adenom eksizyonu) şeklinde yapılır. Bezlerde hiperplazi varsa, 4 bezin çıkarılması, bir bezin bir kısmının vücuda yeniden yerleştirilmesi ya da 3 bezin çıkarılarak 4. bezin yarısının yerinde bırakılması gibi hastaya göre değişen yöntemleri içerir.
Özellikle tek paratiroid bezinin boyunda yeri belliyse ve görüntülenebilmişse “minimal invaziv yöntemle” çıkarılabilir. Ancak bu deneyimli bir endokrin/ paratiroid cerrahı gerektirir. Yöntem konusunda cerrahın deneyimi çok önemlidir. Teknik olarak minimal invaziv paratiroidektomi daha zordur ve yöntemin başarısı cerrahın tecrübesine bağlıdır.
Hiperparatiroidinin vücutta yaptığı metabolik değişiklikler ve yıkım ilerler. Belirtiler ve bulgular şiddetlenir. Aşırı kalsiyum yüksekliğine bağlı böbrek ve safra kesesi taşları oluşabilir ve ilgili organların fonksiyonları bozabilir.
Kendiliğinden (hiçbir travma veya etken olmaksızın) kemik kırıkları olabilir ve bu kemik kırıkları çoklu olabilir. İleri hastalık aşamalarında, oluşan bu durumların, hiperparatiroidizm tedavi edilse bile, oluşturduğu etkilerin, değişikliklerin tedavisi daha zor ve daha uzun süreli olabilir.
Prof. Dr. Betül BozkurtMeme ve Endokrin Cerrahisi 
Prof. Dr. Betül Bozkurt